Manejo del paciente en shock

Ante una situación de urgencias, saber actuar coordinadamente con el veterinario es fundamental a la hora de optimizar y agilizar la atención sobre el paciente.

Por ello, saber detectar un paciente en estado de shock y saber actuar con seguridad es un valor añadido.

Shock no es un diagnostico en sí mismo, sino un estado o condición producido por una inadecuada producción de energía celular, derivada por una causa interna o externa primaria.

El shock es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. Provoca hipoxia tisular y fallo metabólico celular, bien por bajo flujo sanguíneo, o por una distribución irregular de éste. Incluye un conjunto de síntomas, signos y alteraciones analíticas y hemodinámicas que precisan una rápida identificación y tratamiento agresivo para reducir su elevada mortalidad.

Para entender mejor este proceso, debemos saber que la célula requiere de oxigeno para la producción de energía (ATP). Es por ello que, una correcta distribución de oxígeno a los tejidos es necesario para mantener el funcionamiento celular.

Existen causas externas o internas (alteraciones metabólicas, mala perfusión,…) que pueden provocar un desequilibrio en el balance de oxigeno distribuido (DO2)y el oxigeno consumido (VO2), provocando un déficit de oxigenación.

Para evitar una situación de hipoxia (distribución inadecuada de oxigeno en la que no se garantizan las necesidades metabólicas de los tejidos), el cuerpo utiliza una serie de mecanismos compensatorios, como el aumento del output cardíaco o la vasoconstricción para garantizar una correcta oxigenación.

Cuando estos mecanismos compensatorios no son suficientes para asegurar una correcta producción de energía se pasa de un eficaz metabolismo aeróbico a un ineficaz metabolismo anaeróbico. El metabolismo anaeróbico es una solución temporal que tiene como resultado el aumento del lactato en sangre y de una acidosis metabólica.

Todos estos mecanismos compensatorios llevan al paciente a un estado de shock, el cual dependiendo de la causa primaria  podemos clasificarlo en:

  1. Shock hipovolémico, provocado por un descenso del volumen intravascular debido a un sangrado activo (interno o externo) o a la perdida excesiva de fluidos (vómitos, diarreas, quemaduras,…).
  1. Shock cardiogénico, provocado por la incapacidad del corazón para bombear la sangre y lograr una correcta perfusión.
  1. Shock distributivo o séptico, provocado por la propia respuesta inflamatoria del cuerpo ante un agente infeccioso o una reacción anafiláctica.
  1. Shock obstructivo, provocado por una obstrucción en el sistema circulatorio que impide un correcto retorno venoso.

Como ya se ha comentado con anterioridad, el cuerpo intenta mantener una buena distribución del oxigeno y utiliza mecanismos compensatorios.

En la primera fase del shock o fase compensada, se inician los primero mecanismos para compensar la disminución del retorno venoso. Estos mecanismos son principalmente un aumento del output cardíaco y un descenso de la presión Se activaran los neuroreceptores provocando una vasoconstricción periférica, lo que provocara que durante la exploración física podamos notar en el paciente las extremidades frías y unas mucosas pálidas (agravadas por un posible sangrado interno o externo) y un aumento de la frecuencia cardíaca. Otro mecanismo utilizado es el descenso de la perfusión renal que favorece la retención de sodio y agua lo que aumentará el volumen de plasma circulante y por lo tanto el reemplazo del volumen intravascular.

Será durante la siguiente fase del shock o fase descompensada temprana donde la hipotensión empieza a ser más marcada y requiere de fluidoterapia más agresiva.

Una hipotensión marcada y prolongada en el tiempo provoca daño y muerte celular. Esto puede resultar en disfunción y fallo orgánico, provocando finalmente la muerte del paciente. (Fase descompensada final).

Una correcta exploración del paciente nos ayudará a identificar rápidamente a un paciente en estado de shock. Debemos saber realizar una correcta exploración física y conocer los valores normales de las constantes vitales para así poder identificar posibles alteraciones (frecuencia cardíaca, frecuencia y patrón respiratorio, temperatura, presión, niveles de glucosa,…).

Restablecer la normovolémia y la normoperfusión es el objetivo principal de la estabilización del paciente en shock. Para ello necesitaremos administrar fluidoterapia vía intravenosa. La colocación de una vía periférica será de los primeros objetivos ante un paciente en estado de shock ya que nos garantizará tanto la administración de los fluidos necesarios, como de los fármacos que el paciente vaya requiriendo (antibióticos, anestésicos,…) o bien para obtener pequeñas muestras de sangre (hematocrito/proteinas, glucosa, lactato). Conocer bien el cálculo de dosis y la vía de administración de fármacos será de gran utilidad.

En cuanto a la fluidoterapia, puede ser necesario administrar fluidos como cristaloides (velocidad de shock en perro 90 ml/kg y en gato 55 ml /kg o la realización de bolos de 10-20 ml/kg/10-20 min), coloides (Isohes 2’5-5 ml/kg/10-20 min) o productos sanguíneos (concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado).

El paciente en shock séptico, puede estar hipoglicemico, la monitorización de los niveles de glucosa será necesaria en este tipo de pacientes. Puede ser necesario realizar bolos de glucosa (0,5 – 1 ml/kg en bolo lento de 5-10 min) o incluso suplementar los fluidos.

La monitorización del paciente en shock ha de ser continua y cercana. Las constantes han de ser revaluadas después de la finalización de cada bolo de fluidos.

Enriquecer la oxigenación del paciente con un aporte de oxigeno, siempre que sea bien tolerado ya sea con máscara de oxigeno, gafas o sonda nasal o flowby (acercando el flujo de oxigeno con cierta distancia a la cara del paciente) ayudará a mejorar la oxigenación.

Durante la estabilización de pacientes en estado de shock en ocasiones debemos obtener información general sobre su estado de salud y se requerirá la realización de analítica sanguínea completa, radiografías o ecografías.

Ante estas situaciones hay que actuar con la mayor brevedad posible. Formar un equipo bien coordinado es fundamental ante estas situaciones, avanzándonos a las posibles complicaciones que puedan surgir.

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